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3  事故原因的認(rèn)定

    經(jīng)上述分析，可以認(rèn)定事故原因是：當(dāng)日15時(shí)左右，白班操作人員進(jìn)行310罐加劑后用泵循環(huán)操作時(shí)，本應(yīng)打開(kāi)循環(huán)線(xiàn)上該罐的出口閥，但卻錯(cuò)誤地將循環(huán)線(xiàn)上311罐出口閥打開(kāi)，造成311罐抽出的油進(jìn)入310罐之后，在計(jì)算機(jī)連續(xù)報(bào)警的情況下，始終沒(méi)有引起操作人員的重視；交接班不嚴(yán)不細(xì)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運(yùn)行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導(dǎo)致310罐冒罐外溢，汽油蒸氣在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴(kuò)散。18時(shí)15分左右，駛?cè)氡紖^(qū)域的手扶拖拉機(jī)尾氣排氣火花點(diǎn)燃了大面積擴(kuò)散的氣油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災(zāi)事故。事故的具體過(guò)程是：
    (1)311罐收滿(mǎn)油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個(gè)崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進(jìn)行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線(xiàn)上開(kāi)錯(cuò)閥的誤操作，將311罐中的油泵人310罐，造成滿(mǎn)罐外溢。
    (2)操作人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反操作紀(jì)律，對(duì)310罐的高液位報(bào)警無(wú)動(dòng)于衷，既不報(bào)告也不認(rèn)真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時(shí)過(guò)晚。
    (3)操作工交接班不到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交接，也不認(rèn)真核對(duì)運(yùn)行流程，只是進(jìn)行了口頭交接，致使流程錯(cuò)誤未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
    (4)巡回檢查掛牌制等崗位責(zé)任制流于形式，形同虛設(shè)(牌已銹蝕，長(zhǎng)時(shí)間不掛牌)，也沒(méi)有人對(duì)巡檢制度的執(zhí)行進(jìn)行檢查和督促。
    (5)罐區(qū)閥組各閥門(mén)上沒(méi)有標(biāo)記，幾個(gè)罐的閥組并列在一條線(xiàn)上，容易在操作中造成失誤。
    (6)該油罐區(qū)屬一級(jí)防火防爆區(qū)，拖拉機(jī)等機(jī)動(dòng)車(chē)輛理應(yīng)禁入，但廠(chǎng)里對(duì)外單位機(jī)動(dòng)車(chē)頒發(fā)通行證管理不嚴(yán)，手扶拖拉機(jī)手竟持過(guò)期的通行證將拖拉機(jī)從油罐區(qū)旁的馬路上駛過(guò)，尾氣的火花直接導(dǎo)致了"10．21"火災(zāi)事故的發(fā)生。
    (7)油罐的消防泡沫線(xiàn)未按正規(guī)設(shè)計(jì)，自1988年投用后沒(méi)有認(rèn)真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線(xiàn)底閥沒(méi)有安裝(4個(gè)閥埋在土下，一個(gè)也沒(méi)安上)，長(zhǎng)期沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫短路跑掉，沒(méi)有起到消防線(xiàn)應(yīng)起的作用，延誤了滅火的時(shí)機(jī)。
    (8)防火堤內(nèi)的排水明溝出罐區(qū)沒(méi)有按規(guī)定加裝閘板或閥門(mén)，造成滿(mǎn)罐溢出的汽油流出堤外。
    (9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計(jì)，建成的汽油罐區(qū)一直沒(méi)有形成環(huán)形消防通道，造成火災(zāi)時(shí)普通消防車(chē)不能接近火源進(jìn)行有效的撲救，延長(zhǎng)了大火撲滅的時(shí)間。

4  事故教訓(xùn)

4．1  預(yù)防事故必須加強(qiáng)法制
    本次事故，從根本上說(shuō)，是由于管理人員和操作人員長(zhǎng)期不重視安全法律、法規(guī)造成的，是這個(gè)廠(chǎng)對(duì)火險(xiǎn)隱患整改不力所致。據(jù)消防部門(mén)調(diào)查，310號(hào)油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實(shí)施過(guò)程中既沒(méi)有按消防規(guī)范對(duì)消防安全設(shè)施、道路等進(jìn)行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個(gè)罐區(qū)沒(méi)有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤。此外，消防設(shè)施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。特別嚴(yán)重的是庫(kù)區(qū)對(duì)機(jī)動(dòng)車(chē)輛管理不嚴(yán)，未裝阻火器的機(jī)動(dòng)車(chē)輛可以隨意進(jìn)出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機(jī)帶入的。
對(duì)于這些問(wèn)題，南京市消防部門(mén)曾多次發(fā)出重大火險(xiǎn)隱患通知書(shū)，要求其盡快整改。1993年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報(bào)，并責(zé)成其將整改情況在9月30日前報(bào)市防火委員會(huì)，但該廠(chǎng)仍未重視。
    由于這個(gè)廠(chǎng)長(zhǎng)期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險(xiǎn)火情。就在去年6月30  日，這個(gè)廠(chǎng)的鉑重整車(chē)間就因違章作業(yè)，致使氫氣罐燃燒爆炸，當(dāng)場(chǎng)炸死3人。  但這個(gè)廠(chǎng)仍未吸取教訓(xùn)，致使轟動(dòng)全國(guó)的"10．21"大火發(fā)生。
4．2  預(yù)防事故必須加強(qiáng)人的管理和教育
     這次火災(zāi)經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個(gè)環(huán)節(jié)不通，也不會(huì)釀成如此大的事故。然而，對(duì)石化工業(yè)的事故原因進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，由于技術(shù)上沒(méi)有解決的問(wèn)題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒(méi)有碰到，而事故卻經(jīng)常出在管理上和紀(jì)律上。據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類(lèi)似的現(xiàn)象。這樣，消除和減少生產(chǎn)事故，所表現(xiàn)的是必然從生產(chǎn)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)人手，運(yùn)用科學(xué)的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產(chǎn)的本質(zhì)安全基礎(chǔ)工作。所強(qiáng)調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常進(jìn)行安全規(guī)章制度教育，落實(shí)安全經(jīng)費(fèi)，建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)設(shè)施，強(qiáng)化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業(yè)安全管理行之有效的辦法和經(jīng)驗(yàn)。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結(jié)果，沒(méi)有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀(jì)律的施承者的潛能，沒(méi)有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機(jī)體群。    消除和減少生產(chǎn)事故，必須從生產(chǎn)的支承主體——人著手，加強(qiáng)對(duì)人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達(dá)到安全再生的目的，也是減少生產(chǎn)事故的根本途徑。